Coronaropatie, arteriopatie, tromboembolismo venoso. Come sta cambiando l’approccio alle malattie cardiovascolari, grazie alle ultime evidenze di rivaroxaban

Le coronaropatie e le arteriopatie sono quasi sempre causate da aterosclerosi e, chi ne è affetto, è a rischio di sviluppare eventi trombotici

Ogni anno, la mortalità per patologie cardiovascolari, comprese coronaropatie (CAD) e arteriopatie periferiche (PAD) è di circa 17,7 milioni di persone, ovvero il 31% della mortalità mondiale. Inoltre, chi soffre di malattie cardiovascolari ha un’aspettativa di vita ridotta di oltre 7 anni. Le coronaropatie e le arteriopatie sono quasi sempre causate da aterosclerosi e, chi ne è affetto, è a rischio di sviluppare eventi trombotici, che possono comportare disabilità, perdita degli arti e decesso.

La terapia antitrombotica raccomandata dalle attuali Linee Guida per i pazienti affetti da CAD e PAD è l’impiego di antiaggreganti piastrinici che, però, non risultano sufficienti, in quanto le percentuali di eventi cardiovascolari risultano elevate. Per questo motivo Bayer ha compiuto un approfondimento nei confronti di queste popolazioni di pazienti, per i quali è stato disegnato lo Studio COMPASS, in cui rivaroxaban al dosaggio vascolare di 2,5 mg due volte/die più aspirina 100 mg una volta/die, ha ridotto il rischio combinato di ictus, infarto del miocardio e morte per cause cardiovascolari del 24%, in pazienti con coronaropatie e/o arteriopatie periferiche croniche. Un altro elemento significativo è che nelle popolazioni di pazienti con arteriopatie periferiche, si è avuta una significativa riduzione di eventi maggiori, che hanno interessato gli arti e tutte le amputazioni maggiori da causa vascolare (-70%).

“Gli antiaggreganti piastrinici come l’acido acetilsalicilico e gli inibitori del recettore P2Y12 (ad esempio clopidogrel e ticagrelor) bloccano l’azione delle piastrine per contatto con il collagene sulla parete del vaso – ha dichiarato il Professor Francesco Dentali, Direttore della Medicina Generale dell’Ospedale di Luino – ma non bloccano l’attivazione diretta delle piastrine da parte della trombina. Per questo, l’impiego di un farmaco che inibisce la formazione della trombina, in monoterapia, o in associazione a un antiaggregante piastrinico, può dare origine a una più efficace inibizione della trombosi rispetto a una strategia terapeutica che prevede il solo impiego di terapia antiaggregante piastrinica”. “Rivaroxaban – continua il Professor Dentali – è il primo anticoagulante orale non antagonista della vitamina k, ad essere valutato in questi pazienti ad alto rischio, con risultati sorprendenti”.

A febbraio dello scorso anno, infatti, in occasione della prevista analisi intermedia, lo Studio COMPASS ha raggiunto l’endpoint primario prima del previsto, tanto da essere stato interrotto anticipatamente per l’elevata efficacia del farmaco. Di questo e molto altro si è discusso oggi nel corso del Congresso FADOI. Inoltre, durante il simposio “Rivaroxaban: dalle evidenze consolidate alle prospettive future”, organizzato da Bayer, si è parlato di tromboembolismo venoso (TEV) e del relativo approccio terapeutico.

In pazienti con tromboembolismo venoso la terapia anticoagulante è raccomandata per tre mesi e oltre, in base al rapporto tra rischio di recidiva e rischio di emorragia del singolo paziente. In soggetti con TEV il pericolo di recidiva aumenta fino al 10% nel primo anno se la terapia viene interrotta dopo 3, 6 o 12 mesi. I clinici, quindi, devono valutare attentamente se protrarre la terapia anticoagulante per periodi più lunghi, data l’incertezza del rapporto rischio-beneficio di un determinato paziente. Per questo motivo Bayer si è impegnata nel trovare risposte a domande importanti che emergono nella pratica clinica, dando vita allo Studio EINSTEIN CHOICE, dal quale emerge che, oltre al dosaggio standard di rivaroxaban di 20 mg, il medico ha a disposizione un’ulteriore opzione terapeutica contro le recidive di TEV, con il dosaggio da 10 mg in monosomministrazione giornaliera.

“Lo studio risponde ad un evidente medical need – afferma il Dottor Davide Imberti, Direttore dell’Unità Operativa di Medicina Interna del Centro Emostasi e Trombosi dell’Ospedale di Piacenza -. La terapia anticoagulante è certamente efficace per la prevenzione di recidive di TEV, ma spesso, il rischio di complicanze emorragiche, fa propendere per l’interruzione della terapia stessa o il passaggio ad acido acetilsalicilico. Lo studio EINSTEIN CHOICE permette di ragionare diversamente, scegliendo il dosaggio adatto al rischio del paziente”. “Lo Studio – aggiunge il Dottor Imberti – è stato recepito dalla scheda tecnica da EMA: la dose raccomandata dopo 6 mesi di trattamento è di 10 mg/die ma, in pazienti a più alto rischio, persiste l’indicazione d’uso di 20 mg/die. E’ importante sottolineare che questo permette al clinico di decidere la dose del farmaco in base al profilo di rischio individuale”.

Per entrare sempre più nello specifico, analizzando selezionate categorie di pazienti, nel corso del simposio si è anche parlato della valutazione dei potenziali benefici di rivaroxaban in pazienti oncologici con trombosi venosa profonda. Nei pazienti con cancro e TEV, l’utilizzo di anticoagulanti orali diretti come rivaroxaban al posto di eparina a basso peso molecolare trova riscontro nei dati, recentemente presentati, del trial Select-d.

“Nell’ambito dello studio clinico – dichiara il Dottor Imberti – è stato confrontato il trattamento con dalteparina (200 IU/kg die il primo mese e 150 IU/kg die in seguito, per una durata complessiva di sei mesi) e rivaroxaban (15 mg due volte/die per 3 settimane e poi 20 mg una volta/die per 6 mesi) in 400 pazienti con cancro e TEV. Dopo 6 mesi di trattamento, i 300 pazienti con TEV, che presentavano trombosi venosa residua, sono stati randomizzati a placebo o rivaroxaban per ulteriori 6 mesi. Outcome primario del trial Select-d era la recidiva di TEV. Outcome secondari i tassi di sanguinamento maggiori e clinicamente rilevanti, la sopravvivenza, i costi del trattamento e la sua tollerabilità. A sei mesi, i tassi di recidiva di TEV erano dell’11% nel braccio dalteparina e del 4% in quello rivaroxaban”.

“Le percentuali di sanguinamenti maggiori sono risultati simili nei due bracci di trattamento ed attribuibili prevalentemente ad emorragie gastrointestinali; quelli minori clinicamente rilevanti sono stati, invece, più elevati nel braccio rivaroxaban. Dati che – conclude il Dottor Imberti – suggeriscono un significativo vantaggio clinico, anche se si devono bilanciare bene le complicanze legate al sanguinamento”.

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Bologna, 14 maggio 2018